Kiekvienas iš mūsų per gyvenimą daugiau ar mažiau susiduriame su traumomis ir žaizdomis. Jų išvengti galima tik teoriškai, praktikoje – ne, todėl naudinga žinoti kas gi vyksta žaizdoje po traumos ir kaip ji gyja. Šio proceso pažinimas – pirmas žingsnis teisingai elgtis su žaizda.
Žaizda – tai mechaninis, temperatūrinis arba cheminis odos ar gleivinės pažeidimas. Nors žaizdos gydomos nuo neatmenamų laikų, bet vienos ir visiems priimtinos žaidų gydymo teorijos nėra lig šiol.
Prieš šimtą metų iš žaizdos buvo išskirti mikroorganizmai – nuo to laiko žaizdos pūliavimas traktuojamas kaip infekcinė komplikacija. Jei taip, tai ir žaizdos profilaktikai, ir žaizdos gydymui reikia taikyti tokias pačias priemones, kaip ir infekcinio susirgimo gydymui – saugoti organizmą nuo kontakto su mikroorganizmais ir naikinti juos, jei jie žaizdoje yra.
Dezinfekavimo priemonės suvaidino labai svarbų vaidmenį vystant dabartinę chirurgiją. Sterilūs instrumentai ir drabužiai operacinėje, chirurgo rankų ir jo aplinkos dezinfekcija teigiamai atsispindėjo rezultatuose – ženkliai sumažėjo pooperacinių supūliavimų. Pasirodė daugybė baktericidinių preparatų. Tačiau priešingai nei operacinėse, gydant jau užkrėstas, atsitiktines žaizdas, jie vilčių nepateisino. Sulfamidų ir antibiotikų atradimas sukėlė naują vilties bangą, bet ir ji rimsta, nes pradžioje atrodė, kad jų pagalba bus galima įveikti pooperacines komplikacijas, tačiau ilgesnį laiką pavartojus, mažėję supūliavimo rodikliai grįžo vėl į senas vėžes – esant sepsiui dabar 80% atvejų baigiasi mirtimi.
Paskutiniu metu vis dažniau pasirodo pranešimų apie antibiotikų nepakankamą efektyvumą žaizdos supūliavimo profilaktikai – jie toksiški, gali sukelti sunkias alergines reakcijas ir slopinti imunitetą, didindami ypač sunkių sepsio formų išsivystymo riziką. Todėl chirurgai vėl ėmė naudoti antiseptines priemones, kurių jau buvo atsisakę – organines ir neorganines rūgštis, kalio permanganato ir sidabro nitrato tirpalus.
Panagrinėkime kuo panašūs yra pūliavimas žaizdoje ir infekcinis susirgimas. Palyginkime pavyzdžiui su dizenterija. Panašumas yra tas, kad abiem atvejais užsikrečiama mikrobu. Esminis skirtumas : infekcinio susirgimo atveju mikrobas visada specifinis – tam tikrą ligą sukelia tam tikras mikrobas; žaizdos atveju skirtingose žaizdose – skirtingi mikrobai. Kartais vienoje žaizdoje gali būti ir keletas mikrobų rūšių vienu metu. Yra ir dar vienas skirtumas tarp supūliavimo ir infekcinio susirgimo. Infekcinis susirgimas yra atsitiktinumas, kuris gali ir neįvykti. Žaizdų išvengti galima tik teoriškai, praktikoje visi esame jų turėję. Didesnių ar mažesnių, bet turėję. Ir kadangi mikrobų yra visur, jie visada yra ir žaizdose. Evoliucijos eigoje turėjo atsirasti mechanizmas, kuris neleistų mikrobams daugintis ir taip pribaigti organizmą. Kadangi išvengti mikrobų praktiškai neįmanoma, labiausiai tikėtina, kad yra simbiozės su mikrobais mechanizmas. Juk net iki pat visai užgyjant žaizdai, joje rasime mikrobų, ir vargu ar jų tarpusavio santykiai bus paremti antagonizmu.
Kam žaizdai mikrobai? Įvykus traumai, į žaizdą pakliūna įvairiausi mikrobai, tačiau po kurio tai laiko žaizdoje mikroflora juntamai keičiasi: ji tampa panaši į tą, kuri yra apsigyvenusi ant odos, gleivinių ir žarnyne. Tai stafilokokai, lazdelės, įvairūs anaerobai. žinoma, žaizdoje dauginasi ne visi mikrobai, bet tik tie, kuriems žaizdoje yra tinkamiausios fizinės-cheminės sąlygos.
Charakteringas žaizdoje ir žarnyne gyvenančių mikrobų požymis: jie turi galingą fermentinę sistemą, sugebančią skaidyti baltymus. Žarnyno mikroorganizmai savo fermentais hidrolizuoja maisto liekanas ir pagerina jų įsisavinimą. Žaizdoje gi visada yra mirusio, nekrotizuoto audinio, žaizda niekada neužgyja, kol negyvybingas audinys yra joje. Vienintelis mechanizmas, kuris yra gamtos sukurtas tam audiniui sunaikinti – suskaidymas fermentais, kuriuos gamina organizmas ir… mikroorganizmai. Jie savo fermentais pagreitina negyvo audinio perdirbimą ir tuo pačiu greitina žaizdos gijimą. Visokiais būdais besistengdami žaizdą padaryti sterilią – lėtiname žaizdos gijimą, tai yra prieštaraujame mechanizmui, kuris buvo sukurtas evoliucijos. Naudodami antibiotikus ir sulfamidus mes pažeidžiame tarp žaizdos ir mikrobų ekologinius santykius, kurie susiklostė evoliucijos eigoje. To pasekoje žaizdoje ėmė gyventi mikrobai, kurie yra nejautrūs naudojamiems preparatams. Atsirado naujos ekologinės sistemos, kurios organizmui visai nenaudingos.
Paskutinių dešimtmečių tyrinėjimai parodė, kad visos žaizdos gyja tik susidarius joje didesnio ar mažesnio lygio uždegimui. Didžioji dauguma žaizdų, jei jos nedezinfekuojamos ir nenaudojami antibiotikai, gyja supūliuodamos.
Bet kurioje žaizdoje, didelėje ar tik įbrėžime, iš kart po sužeidimo įvyksta pokyčiai – audiniai tinsta, jų pH keičiasi į rūgštinę pusę – apie 5.0. Artimuose žaizdai audiniuose padidėja druskų koncentracija, pačioje žaizdoje kyla osmosinis slėgis, į ją ima tekėti plazma ir kraujo kūneliai – eritrocitai, leukocitai, trombocitai. Dviejų rūšių kraujo ląstelės – neutrofiliniai leukocitai ir eozinofilai pirmomis dienomis skyla ir į žaizdą paleidžia proteolitinius fermentus, galinčius skaidyti baltymus – negyvus audinius. Gyvosios ląstelės turi antifermentus, kurie jas saugo nuo fermentų poveikio.
Šiuos visus stereotipinius pokyčius priimta laikyti kaip nukrypimus nuo normos. Rūgštėjimas aiškinamas medžiagų apykaitos sutrikimu ir pieno rūgšties kaupimusi, osmosinio slėgio padidėjimas siejamas su vandens-druskų balanso sutrikimu, tinimas – su mikrocirkuliacijos ir kapiliarų pralaidumo sutrikimu.
Bet juk šitie pokyčiai vyksta visada ir kiekvienoje žaizdoje! Ar tai nesako mums, kad šie procesai, kaip ir uždegimas, yra evoliucijos eigoje išsidirbęs žaizdos gijimo mechanizmas?
Tai principinis klausimas. Jei mes susiduriame su komplikacijomis, tai su jomis reikia kovoti, bet jeigu mes susiduriame su dėsningumais, tai jais reikia sekti, o ne priešintis jiems.
Kam žaizda užrūgštinama? Tam, kad joje būtų blogesnės sąlygos vystytis patogeninei mikroflorai. Osmosinis slėgis padeda iš žaizdos audinių išplauti negyvybingas ląsteles, o padidėjęs fermentinis aktyvumas pagreitina jų irimą ir atmetimą.
Biologinis uždegimo ir pūliavimo vaidmuo žaizdoje – pagreitinti jos išsivalymą. Žaizda neužgis tol, kol joje bus nekrotizuoto, negyvo audinio. Jeigu jo nedaug, jį sutvarkys makrofagai ir kitos ląstelės. Tačiau kai negyvo audinio yra daug ir makrofagai nepajėgūs susitvarkyti, į darbą įsijungia mikrobai. Kol mikrobų nedaug – iki 105 viename grame, pūliavimo nėra, bet jei audinio tiek, kad negali susitvarkyti su juo nei makrofagai, nei nedidelis kiekis mikrobų, mikrobai ima aktyviai daugintis. Kaip atsakas į tai į žaizdą ima plūsti vis nauji ir nauji leukocitai, jie kovoja su jais, žūsta ir kartu su žuvusiais mikrobais sudaro pūlius. Suirdami leukocitai į žaizdą išskiria dar ir savo proteolitinius fermentus.
Santykiai tarp organizmo ir mikrobų žaizdoje ne visada idealistiniai – jeigu organizmo apsauginiai mechanizmai nėra stiprūs, mikroorganizmai gali prasiskverbti į sveikus audinius ir sukelti infekcijos plitimą. Iš biologinių pozicijų žiūrint, padaro su defektuota imunine sistema mirtis – pateisinama, nes tai biologinės atrankos sistemos dalis. Bet gydytojai žiūri ne iš bendrabiologinio požiūrio taško, o iš humaniško, medicininio. Kokioje būsenoje sužeistojo imuninė sistema dažniausiai nežinoma, todėl negalima atmesti ir to, kad mikrobai žaizdoje gali kelti mirtiną pavojų. Siekti juos sunaikinti yra protinga ir pateisinama.
Pirmosios chirurginės pagalbos metu iš žaizdos pašalinami mikrobai ir negyvas audinys – gydytojas eina tuo pačiu keliu kaip ir gamta, ir žaizda gyja greičiau, negu ji gytų natūraliai. Tačiau išvalyti žaizdą ir pašalinti visus negyvus audinius ne visada pavyksta. Ką gi reikia daryti tokiu atveju? Tris dalykus vienu metu: pagreitinti mirusių audinių skaidymą, sudaryti sąlygas audiniams atsistatyti ir nuslopinti mikrobų dauginimąsi. Mikrobus slopinti reikės tol, kol neišmoksime įvertinti kiekvieno ligonio imuninės sistemos aktyvumo.
Kad pagreitinti žaizdos audinių skaidymą ir naikinti mikrobus joje, yra sukurti tepalai, kurių sudėtyje yra fermentas (negyvo audinio skaidymui) ir antibiotikas (mikrobų naikinimui).
